No.7 ステロイドって聞くと何となく怖いイメージ。本当のところ副作用とか色々知りたい！
結論：ステロイド外用薬は、正しい使用法に従えば非常に効果が高く、有害性も少ない薬です。アトピー性皮膚炎の治療においては、主要な選択肢の一つです。
目次
- そもそもステロイドって何なの？
- ステロイド剤はなぜここまで怖がられるようになったの？
- ステロイド剤を怖いと思う理由は何だろう？
- これだけ強い作用があると、やっぱり副作用も多くあるんじゃないの？
- アトピー性皮膚炎にはステロイドは絶対に必要なの？
- ステロイド外用薬って強い弱いがあるの？
- ステロイドはどの部位にどの強さの薬を塗ればいいの？
- ステロイド剤のやめ時がよくわからないんだけど？
- ステロイドを使用しない方がいい場合ってあるの？
- ステロイド外用薬についてのまとめ！
以下、薬の名前を表示する場合、医療用医薬品の先発品名（一般名）として記します。
ジェネリック品の場合は、一般名の後に「メーカー名」がつきます。沢井製薬の場合は「サワイ」、ニプロならば「ニプロ」や「NP」となります。
1. そもそもステロイドって何なの？
ステロイドは実は体内の副腎皮質という部位で作られるホルモンの一種なのです。これらは体内の炎症を抑えたり、免疫を抑制したりする作用があり、これを薬として応用しています。つまり、ステロイド剤は身体の自然な機能を模倣したものであり、炎症や免疫反応をコントロールするために使われます。
2. ステロイド剤はなぜここまで怖がられるようになったの？
医薬品としてあるものが、医師の指示のもとに正しく処方されるものであれば、その使用を拒否するなんて基本はありません。薬嫌いの方が、余分な血圧などの薬は飲みたくない、というのはありました。ただし、長く薬剤師を続けてきた中で、この薬だけは絶対嫌だ、と患者さんが言ってくる薬はステロイド剤以外に記憶にありません。なぜこのような背景が生まれてしまったのでしょうか？
いろいろ調べてみたところ、1990年に前半にステロイド外用薬の副作用についてのテレビ報道番組が放映されたのが主な原因の一つのようです。テレビの影響力は凄まじく、この中でステロイド剤の治療は最終手段であり、できる限り使用は避けてとの意見が瞬く間に広まりました。そこからそれではいけないと、日本皮膚科学会がステロイド剤の有用性を訴えることとなり、その話題が鎮火するようになったとのことです。
3. ステロイド剤を怖いと思う理由は何だろう？
私はそのような患者さんに、ステロイド剤の安全性を説明して使ってもらうようにしましたが、その理由について問うたことはありませんでした。
ネット上の意見など含めて、まとめてみると以下のようなことが言われているようです。
- みんなが怖いと言っているから
- 一度使うとやめられなくなったり、リバウンドを起こすから
- 長く使うと効かなくなり、もっと怖い飲み薬に頼らないといけなくなるから
- 皮膚が黒くなったり、皮膚が薄くなったりして他の弊害も起こすから
このような意見が主流なようです。結論から言うと、一部正しいものがありますが、ほとんどが誤った認識からくる意見です。特に肌を気にする女性にとって、皮膚が黒くなったりしたらたまったものではありません。このような認識があれば使いたくなるのも理解できます。よって、ここからはステロイド剤の正しい知識を学んでいきましょう。
4. これだけ強い作用があると、やっぱり副作用も多くあるんじゃないの？
副作用に関しては、内服薬と外用薬で全く異なります。
内服薬では、高血圧や糖尿病、骨粗鬆症などの内分泌系・代謝系、消化性潰瘍などの消化器系、易感染症などの免疫系、緑内障などの眼科系、その他ムーンフェイスなどのさまざまな副作用があります。これだけ聞くと確かに怖いという印象を抱くのは、仕方ないかもしれませんね。
次は本題の外用薬の副作用についてです。
いずれも局所的なもので、全身性のものはありません。強いて言えば、4が怖いとも言えますが、目の中にさえ入らなければ良いので、内服の時とは異なり目の周囲の塗布さえ注意すれば良いわけです。
それでは、よくある誤解されている外用薬の副作用について挙げていきます
⑴皮膚の色素異常（黒色化）
これが一番気にする方が多いもののようですが、この症状はステロイド剤によって起きるものではありません。ほとんどが皮膚に炎症が起きた後に、改善した後に残る痕になります。皮膚炎を治す際に、ステロイド外用薬を使うことが多いために誤解されやすかったのだと思われます。
結局、皮膚炎が自然治癒しようが、他の薬で治そうが同等の確率でなります。逆に、皮膚炎が悪化した状態から改善した方が、痕がひどくなることもあります。よってステロイド外用薬で悪化する前に、早めに治した方が最終的に色素以上を防げると言っても良いのです。
⑵ 骨が脆くなったり、顔が丸くなったり（ムーンフェイス）する
これは前述した通り、ステロイド内服薬での副作用です。外用薬は毎日全身に大量投与など、よほど誤った用法をしない限り、体内に吸収され内服薬と同様の副作用が出ることはありません。
ステロイド外用薬では、ほとんどの副作用は全身ではなく一部のものであり、しかも時間をかければ元に戻るものばかりです。
5. アトピー性皮膚炎にはステロイドは絶対に必要なの？
まず、アトピー性皮膚炎の治療において、どのような目標を持つべきか考えてみましょう。究極の目標としては、根治を達成することだと思われます。しかし、現在の医療技術では根本的な治療が難しく、対症療法が主流です。最適な目標は、「継続的にかゆみなどの自覚症状がないか、軽微な状態であり、日常生活にほぼ影響を及ぼさず、薬の治療も最低限に抑えられること」でしょう。
この目標に向かう方法の一つが、ステロイド外用薬の適切な使用です。厳密に言えば、凄まじいほどの生活習慣の改善をすれば治ることもあるようです。ただし、体に悪い食物を一切取らず、ストレスを溜めず、早寝早起きを徹底して・・・という生活が長期継続してできるでしょうか？一部の方を除けば、大方すぐに根を上げてしまうでしょう。特に中程度以上のアトピーの方は、ステロイド治療が最も現実かつ理想だと思います。
それでは、正しい使用法について学んでみましょう。
6. ステロイド外用薬って強い弱いがあるの？
一言にステロイド外用薬と言っても、その強さのランクは以下の5つに分かれています。ドラッグストアなどで手に入る市販薬は、Ⅲ群以下のみの強さのものになります。
Ⅰ群：最も強い・ストロンゲスト
【代表薬】デルモベート（クロベタゾール）、ダイアコート（ジフロラゾン）
【注意点】Ⅱ群を使用しても十分な効果が得られない時、その部位に限定的
Ⅱ群：非常に強い・ベリーストロング
【代表薬】アンテベート（酪酸プロピオン酸ベタメタゾン）、マイザー（ジフルプレドナート）、ネリゾナ（吉草酸ジフルコルトロン）
【注意点】かなり進行している皮膚炎、苔癬化、丘疹、多数の掻き痕など難治性の重症病変
Ⅲ群：強い・ストロング
【代表薬】リンデロンV（吉草酸ベタメタゾン）、ボアラ（吉草酸デキサメタゾン）、エクラー（プロピオン酸デプロドン）
【注意点】中等度までの皮膚炎、紅斑、少数の丘疹や掻き痕などの病変
Ⅳ群：普通・ミディアム（マイルド）
【代表薬】キンダベート（プロピオン酸デプロドン）、ロコイド（酪酸ヒドロコルチゾン）
【注意点】乾燥や軽微な紅斑、鱗屑を主体とした軽症病変
Ⅴ群：弱い・ウィーク
【代表薬】プレドニン眼軟膏（プレドニゾロン酢酸エステル）
【注意点】軽症以下で皮膚吸収率が高い部位の病変
※頻繁に処方される「リンデロンVG」は、Ⅲ群の「リンデロンV」に抗生物質であるゲンタマイシン軟膏を混合した外用薬になります。名前にも示されているように、ゲンタマイシンの頭文字である「G」を加えたものです。
一方、同じ「リンデロン」という名前でも、「リンデロンDP」はⅡ群に分類され、リンデロンVやリンデロンVGよりも1ランク強いことに留意する必要があります。
7. ステロイドはどの部位にどの強さの薬を塗ればいいの？
ステロイドなどの外用薬は使用部位によって吸収率が異なります。皮膚が薄い部位ほど薬の吸収率が高くなる傾向があります。そのため、同じ症状でも使用するステロイドの強さを調整する必要があります。以下は、上腕を基準とした体と部位による吸収率の図です。
この図を見ると、部位によって吸収率が大きく異なり、最大で何十倍もの差があることが分かります。
一般的に、皮膚吸収率を考慮して、体の大部分にはⅢ群の薬を、皮膚が厚い部位にはⅡ群の薬を、頭皮にはⅢ群の薬を、顔や首にはⅣ群の薬を第一選択として使用します。効果が不十分な場合には、1週間を限度として一段階強い薬を試すこともあります。また、乳幼児の場合は皮膚が薄いため、主にⅢ〜Ⅳ群の薬を使用することが適切です。
8. ステロイド剤のやめ時がよくわからないんだけど？
一般的に、カブレや虫刺されなど、数日間の使用であれば完治後に使用を中止しても問題は起きません。ステロイド外用薬は副作用が比較的少ないですが、不必要な使用は逆に問題を引き起こすことがあります。ただし、長期間使用した後に状態が良くなったからといって、突然使用を中止すると再び悪化する可能性があります。
特に、成人が顔面や陰部のような皮膚の薄い部位に長期間使用した場合、突然の中止後に赤みが出たり悪化しやすいことが知られています。そのため、皮膚の状態を維持しながら、徐々に使用量を減らしたり、強さのランクを下げていくことが重要です。また、中止後に再び悪化しやすい場合は、プロアクティブ療法が推奨されます。
プロアクティブ療法は、反復する湿疹などの症状に対処する方法の一つです。まず、急性期の重症な症状を強いステロイド剤でしっかり治療し、その後は保湿剤を使用したスキンケアに加えて、ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏、非ステロイドのアトピー性皮膚炎治療薬（タクロリムス軟膏、コレクチム軟膏、モイゼルト軟膏など）を週に1〜2回塗布し、皮膚の健康な状態を維持する間欠療法を指します。
アトピー性皮膚炎では、見た目が正常でも内部に炎症組織が残っていることがあり、そのために炎症が繰り返し起こりやすいです。
プロアクティブ療法は、この潜在的な炎症を予防することで、毎日ステロイドなどの使用を減らしても炎症を管理することができます。ただし、この療法は意外にも難しく、急性期での十分な寛解が非常に重要です。急性期の治療を怠ると、中途半端な状態が長く続き、ステロイド外用薬の依存状態に陥る可能性があります。そのため、プロアクティブ療法は皮膚科医の指導の元で正しく行いましょう。
9. ステロイドを使用しない方がいい場合ってあるの？
ステロイドは広範囲にわたる皮膚疾患の治療に効果的な外用薬ですが、全ての場合において安全に使用できるわけではありません。特に、細菌、真菌、ウイルスによる感染が疑われる皮膚病では、ステロイド外用薬の使用は避けるべきです。なぜなら、ステロイドは免疫を抑制するため、これらの感染を悪化させる可能性があるからです。以下、具体的な例を挙げてみます。
皮膚科の薬局で勤務していた経験から、とびひによるステロイド使用による悪化が最も多いと感じました。皮膚科以外でステロイドが処方され、患者がその効果を知らずに使い続けるケースがあります。特に乳幼児の場合、暑い季節にとびひが多く見られるため、保護者は疑わしい症状が出た際には専門の皮膚科を受診することが重要でしょう。
10. ステロイド外用薬についてのまとめ！
- ステロイドはそもそも体内で作られている副腎皮質ホルモンの一種
- 怖いイメージは1990年代のテレビ番組により刷り込まれたものである
- 外用薬の副作用は、発赤や多毛など局所的なもので、全身性のものはほぼない
- アトピー性皮膚炎のガイドラインでは、ステロイドは最も推奨されているものの一つとなっている（推奨度1、エビデンスレベルA）
- 強さは5段階に分かれ、症状と部位（皮膚の厚さ）によって変えて使用する
- 細菌・真菌性、ウイルス性の皮膚疾患には基本使用不可
- 長期使用後の急激な中止は再燃の可能性があるため、漸減療法やプロアクティブ療法を行う
いかがでしょうか？今までステロイド剤に抱いていたイメージが、これにより大きく変化したのではないかと思います。もちろん薬である以上できれば使用しない方が良いですが、特にアトピーなど重症な皮膚症状にはとても有用なものです。
それでもステロイドが嫌だよという方や、ステロイド剤が皮膚に合わなかったり、ステロイドにアレルギーがある方向けに、ステロイド以外の治療法を次回以降また上げていこうかと思っています。それではまた次回お会いしましょう！
